{
  "slug": "zadost-o-posouzeni-zdravotni-zpusobilosti-k-praci",
  "title": "Žádost o posouzení zdravotní způsobilosti k práci",
  "version": "1",
  "seasonality": "steady",
  "status": "verified",
  "url": "https://sepsano.cz/prace/zadost-o-posouzeni-zdravotni-zpusobilosti-k-praci/",
  "description": "Žádost o pracovnělékařskou prohlídku vzor 2026 zdarma v PDF i Wordu. Vstupní, periodická i mimořádná prohlídka - za zaměstnavatele i zaměstnance.",
  "fields": [
    {
      "id": "kdo_zada",
      "label": "Kdo žádost podává",
      "type": "select",
      "required": true,
      "options": [
        {
          "value": "zamestnavatel",
          "label": "Zaměstnavatel - posílá osobu k poskytovateli pracovnělékařských služeb"
        },
        {
          "value": "zamestnanec",
          "label": "Zaměstnanec - žádá zaměstnavatele o vyslání na prohlídku"
        }
      ],
      "default": "zamestnavatel",
      "group": "Kdo žádost podává"
    },
    {
      "id": "zamestnavatel_nazev",
      "label": "Název / jméno zaměstnavatele",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "ABC Servis s.r.o.",
      "group": "Zaměstnavatel"
    },
    {
      "id": "zamestnavatel_ico",
      "label": "IČO zaměstnavatele",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "12345678",
      "group": "Zaměstnavatel"
    },
    {
      "id": "zamestnavatel_sidlo",
      "label": "Sídlo zaměstnavatele",
      "type": "address",
      "required": true,
      "placeholder": "Průmyslová 10, 102 00 Praha 10",
      "group": "Zaměstnavatel"
    },
    {
      "id": "zamestnavatel_kontakt",
      "label": "Kontaktní osoba zaměstnavatele",
      "type": "text",
      "placeholder": "Petra Malá, personální oddělení, tel. 601 234 567",
      "hint": "Nepovinné - na koho se může poskytovatel obrátit s dotazy k pracovním podmínkám.",
      "showIf": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnavatel"
      },
      "group": "Zaměstnavatel"
    },
    {
      "id": "osoba_jmeno",
      "label": "Jméno a příjmení posuzované osoby (zaměstnance nebo uchazeče)",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "Jan Novák",
      "group": "Posuzovaná osoba"
    },
    {
      "id": "osoba_narozeni",
      "label": "Datum narození",
      "type": "date",
      "required": true,
      "group": "Posuzovaná osoba"
    },
    {
      "id": "osoba_bydliste",
      "label": "Bydliště",
      "type": "address",
      "required": true,
      "placeholder": "Dlouhá 123/4, 110 00 Praha 1",
      "group": "Posuzovaná osoba"
    },
    {
      "id": "osobni_cislo",
      "label": "Osobní číslo zaměstnance",
      "type": "text",
      "placeholder": "1234",
      "hint": "Nepovinné - jen pokud jej zaměstnavatel používá.",
      "showIf": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnanec"
      },
      "group": "Posuzovaná osoba"
    },
    {
      "id": "druh_prace",
      "label": "Druh práce (pracovní pozice)",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "obsluha lisu, řidič dodávky, účetní",
      "hint": "Práce, ke které má být způsobilost posouzena - u vstupní prohlídky práce, která se má sjednat v pracovní smlouvě.",
      "group": "Práce a pracovní podmínky"
    },
    {
      "id": "pracoviste",
      "label": "Pracoviště",
      "type": "text",
      "placeholder": "provozovna Kladno, lisovna",
      "group": "Práce a pracovní podmínky"
    },
    {
      "id": "kategorie_prace",
      "label": "Kategorie práce",
      "type": "text",
      "placeholder": "kategorie 2",
      "hint": "Kategorii, do které byla práce zařazena, zjistíte z dokumentace hodnocení rizik; o zařazení musí zaměstnavatel zaměstnance informovat (§ 103 odst. 1 písm. b) zákoníku práce).",
      "showIf": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnavatel"
      },
      "requiredIf": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnavatel"
      },
      "group": "Práce a pracovní podmínky"
    },
    {
      "id": "rizikove_faktory",
      "label": "Rizikové faktory pracovních podmínek",
      "type": "textarea",
      "placeholder": "např. hluk, fyzická zátěž, práce ve výškách, chemické látky; nebo: rizikové faktory nebyly při hodnocení rizik zjištěny",
      "hint": "Lékař posuzuje jen to, co mu sdělíte. Vycházejte z dokumentace o vyhledávání a hodnocení rizik (§ 102 zákoníku práce).",
      "showIf": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnavatel"
      },
      "requiredIf": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnavatel"
      },
      "group": "Práce a pracovní podmínky"
    },
    {
      "id": "pracovni_podminky",
      "label": "Režim a další podmínky práce",
      "type": "textarea",
      "placeholder": "např. třísměnný provoz včetně noční práce, řízení služebního vozidla, práce u zobrazovací jednotky",
      "showIf": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnavatel"
      },
      "group": "Práce a pracovní podmínky"
    },
    {
      "id": "druh_prohlidky",
      "label": "Druh prohlídky",
      "type": "select",
      "options": [
        {
          "value": "vstupni",
          "label": "Vstupní (před vznikem pracovního poměru)"
        },
        {
          "value": "periodicka",
          "label": "Periodická (pravidelná)"
        },
        {
          "value": "mimoradna",
          "label": "Mimořádná"
        },
        {
          "value": "vystupni",
          "label": "Výstupní (při ukončení práce)"
        }
      ],
      "showIf": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnavatel"
      },
      "requiredIf": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnavatel"
      },
      "group": "Prohlídka"
    },
    {
      "id": "nastup_datum",
      "label": "Předpokládaný den nástupu do práce",
      "type": "date",
      "showIf": {
        "all": [
          {
            "field": "kdo_zada",
            "equals": "zamestnavatel"
          },
          {
            "field": "druh_prohlidky",
            "equals": "vstupni"
          }
        ]
      },
      "group": "Prohlídka"
    },
    {
      "id": "skonceni_datum",
      "label": "Den ukončení výkonu práce",
      "type": "date",
      "hint": "Den, kdy zaměstnanec přestane práci uvedenou výše konat (skončení pracovního poměru nebo převedení na jinou práci).",
      "showIf": {
        "all": [
          {
            "field": "kdo_zada",
            "equals": "zamestnavatel"
          },
          {
            "field": "druh_prohlidky",
            "equals": "vystupni"
          }
        ]
      },
      "group": "Prohlídka"
    },
    {
      "id": "duvod_mimoradne",
      "label": "Důvod mimořádné prohlídky",
      "type": "textarea",
      "placeholder": "např. Zaměstnanec od 1. 9. 2026 opakovaně přerušuje práci u linky pro obtíže, které uvádí, že mu práce působí; zaměstnavatel proto pochybuje, zda je k této práci nadále zdravotně způsobilý.",
      "hint": "Popište zjištěné skutečnosti, ne domněnky o nemoci. Diagnózu zaměstnavatel nezná a nemá ji uvádět.",
      "showIf": {
        "all": [
          {
            "field": "kdo_zada",
            "equals": "zamestnavatel"
          },
          {
            "field": "druh_prohlidky",
            "equals": "mimoradna"
          }
        ]
      },
      "requiredIf": {
        "all": [
          {
            "field": "kdo_zada",
            "equals": "zamestnavatel"
          },
          {
            "field": "druh_prohlidky",
            "equals": "mimoradna"
          }
        ]
      },
      "group": "Prohlídka"
    },
    {
      "id": "poskytovatel",
      "label": "Poskytovatel pracovnělékařských služeb (název a adresa)",
      "type": "text",
      "placeholder": "MUDr. Eva Dvořáková, pracovní lékařství, Nádražní 5, 272 01 Kladno",
      "hint": "Poskytovatel, se kterým má zaměstnavatel pracovnělékařské služby zajištěné. Volba lékaře se na ně nevztahuje.",
      "showIf": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnavatel"
      },
      "requiredIf": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnavatel"
      },
      "group": "Prohlídka"
    },
    {
      "id": "duvod_zadosti",
      "label": "Proč o posouzení žádáte",
      "type": "select",
      "options": [
        {
          "value": "zmena_stavu",
          "label": "Změna zdravotního stavu, návrat po delší nemoci nebo úrazu"
        },
        {
          "value": "tehotenstvi",
          "label": "Těhotenství, kojení nebo do 9. měsíce po porodu"
        },
        {
          "value": "nemoc_z_povolani",
          "label": "Podezření, že obtíže souvisejí s prací"
        },
        {
          "value": "jiny",
          "label": "Jiný důvod"
        }
      ],
      "showIf": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnanec"
      },
      "requiredIf": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnanec"
      },
      "group": "Důvod žádosti"
    },
    {
      "id": "stav_zamestnankyne",
      "label": "Vaše situace",
      "type": "select",
      "options": [
        {
          "value": "tehotna",
          "label": "Jsem těhotná"
        },
        {
          "value": "koji",
          "label": "Kojím"
        },
        {
          "value": "matka",
          "label": "Jsem do konce 9. měsíce po porodu"
        }
      ],
      "showIf": {
        "all": [
          {
            "field": "kdo_zada",
            "equals": "zamestnanec"
          },
          {
            "field": "duvod_zadosti",
            "equals": "tehotenstvi"
          }
        ]
      },
      "requiredIf": {
        "all": [
          {
            "field": "kdo_zada",
            "equals": "zamestnanec"
          },
          {
            "field": "duvod_zadosti",
            "equals": "tehotenstvi"
          }
        ]
      },
      "group": "Důvod žádosti"
    },
    {
      "id": "nocni_prace",
      "label": "Pracuji v noci a žádám o zařazení na denní práci",
      "type": "checkbox",
      "hint": "Takové žádosti je zaměstnavatel povinen vyhovět (§ 239 odst. 1 a 2 zákoníku práce).",
      "showIf": {
        "all": [
          {
            "field": "kdo_zada",
            "equals": "zamestnanec"
          },
          {
            "field": "duvod_zadosti",
            "equals": "tehotenstvi"
          }
        ]
      },
      "group": "Důvod žádosti"
    },
    {
      "id": "popis_duvodu",
      "label": "Bližší okolnosti (bez diagnózy)",
      "type": "textarea",
      "placeholder": "např. Od návratu z pracovní neschopnosti 15. 9. 2026 nezvládám zvedání břemen, které moje práce vyžaduje.",
      "hint": "Uveďte, co vám v práci činí potíže. Diagnózu ani lékařské zprávy zaměstnavateli předávat nemusíte.",
      "showIf": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnanec"
      },
      "requiredIf": {
        "all": [
          {
            "field": "kdo_zada",
            "equals": "zamestnanec"
          },
          {
            "field": "duvod_zadosti",
            "equals": "jiny"
          }
        ]
      },
      "group": "Důvod žádosti"
    },
    {
      "id": "misto",
      "label": "Místo podpisu",
      "type": "text",
      "required": true,
      "placeholder": "Praze",
      "hint": "Uveďte v 6. pádě - vysází se „V Praze dne ...“.",
      "group": "Podpis"
    },
    {
      "id": "datum",
      "label": "Datum podpisu",
      "type": "date",
      "required": true,
      "group": "Podpis"
    }
  ],
  "template": [
    {
      "when": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnavatel"
      },
      "style": "title",
      "text": "ŽÁDOST O PROVEDENÍ PRACOVNĚLÉKAŘSKÉ PROHLÍDKY"
    },
    {
      "when": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnavatel"
      },
      "style": "small",
      "align": "center",
      "text": "a o vydání lékařského posudku o zdravotní způsobilosti k práci"
    },
    {
      "when": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnanec"
      },
      "style": "title",
      "text": "ŽÁDOST O POSOUZENÍ ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI K PRÁCI"
    },
    {
      "when": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnanec"
      },
      "style": "small",
      "align": "center",
      "text": "žádost zaměstnance o vyslání na pracovnělékařskou prohlídku"
    },
    {
      "when": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnavatel"
      },
      "text": "Poskytovatel pracovnělékařských služeb: {{poskytovatel}}"
    },
    {
      "text": "Zaměstnavatel: {{zamestnavatel_nazev}}, IČO: {{zamestnavatel_ico}}, se sídlem {{zamestnavatel_sidlo}}"
    },
    {
      "when": {
        "field": "zamestnavatel_kontakt",
        "truthy": true
      },
      "text": "Kontaktní osoba zaměstnavatele: {{zamestnavatel_kontakt}}"
    },
    {
      "when": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnavatel"
      },
      "style": "heading",
      "text": "I. Posuzovaná osoba"
    },
    {
      "when": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnavatel"
      },
      "text": "Jméno a příjmení: {{osoba_jmeno}}\nDatum narození: {{osoba_narozeni}}\nBydliště: {{osoba_bydliste}}"
    },
    {
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "kdo_zada",
            "equals": "zamestnavatel"
          },
          {
            "field": "druh_prohlidky",
            "equals": "vstupni"
          }
        ]
      },
      "text": "Posuzovaná osoba se uchází o zaměstnání; pracovní poměr dosud nevznikl. Předpokládaný den nástupu do práce: {{nastup_datum}}"
    },
    {
      "when": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnavatel"
      },
      "style": "heading",
      "text": "II. Druh prohlídky"
    },
    {
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "kdo_zada",
            "equals": "zamestnavatel"
          },
          {
            "field": "druh_prohlidky",
            "equals": "vstupni"
          }
        ]
      },
      "text": "Vstupní prohlídka před vznikem pracovního poměru (§ 32 zákoníku práce)."
    },
    {
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "kdo_zada",
            "equals": "zamestnavatel"
          },
          {
            "field": "druh_prohlidky",
            "equals": "periodicka"
          }
        ]
      },
      "text": "Periodická prohlídka zaměstnance, který práci uvedenou v článku III. již koná."
    },
    {
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "kdo_zada",
            "equals": "zamestnavatel"
          },
          {
            "field": "druh_prohlidky",
            "equals": "mimoradna"
          }
        ]
      },
      "text": "Mimořádná prohlídka z důvodu uvedeného v článku IV."
    },
    {
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "kdo_zada",
            "equals": "zamestnavatel"
          },
          {
            "field": "druh_prohlidky",
            "equals": "vystupni"
          }
        ]
      },
      "text": "Výstupní prohlídka v souvislosti s ukončením výkonu práce uvedené v článku III. Den ukončení výkonu této práce: {{skonceni_datum}}"
    },
    {
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "kdo_zada",
            "equals": "zamestnavatel"
          },
          {
            "field": "druh_prohlidky",
            "equals": ""
          }
        ]
      },
      "text": "Druh prohlídky (nehodící se škrtněte): vstupní / periodická / mimořádná / výstupní"
    },
    {
      "when": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnavatel"
      },
      "style": "heading",
      "text": "III. Druh práce a pracovní podmínky"
    },
    {
      "when": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnavatel"
      },
      "text": "Druh práce: {{druh_prace}}\nPracoviště: {{pracoviste}}\nKategorie práce (§ 103 odst. 1 písm. b) zákoníku práce): {{kategorie_prace}}"
    },
    {
      "when": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnavatel"
      },
      "text": "Rizikové faktory pracovních podmínek:\n{{rizikove_faktory}}"
    },
    {
      "when": {
        "field": "pracovni_podminky",
        "truthy": true
      },
      "text": "Režim a další podmínky práce:\n{{pracovni_podminky}}"
    },
    {
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "kdo_zada",
            "equals": "zamestnavatel"
          },
          {
            "field": "druh_prohlidky",
            "equals": "mimoradna"
          }
        ]
      },
      "style": "heading",
      "text": "IV. Důvod mimořádné prohlídky"
    },
    {
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "kdo_zada",
            "equals": "zamestnavatel"
          },
          {
            "field": "druh_prohlidky",
            "equals": "mimoradna"
          }
        ]
      },
      "text": "{{duvod_mimoradne}}"
    },
    {
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "kdo_zada",
            "equals": "zamestnavatel"
          },
          {
            "field": "druh_prohlidky",
            "equals": "mimoradna"
          }
        ]
      },
      "style": "heading",
      "text": "V. Žádost"
    },
    {
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "kdo_zada",
            "equals": "zamestnavatel"
          },
          {
            "field": "druh_prohlidky",
            "notEquals": "mimoradna"
          }
        ]
      },
      "style": "heading",
      "text": "IV. Žádost"
    },
    {
      "when": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnavatel"
      },
      "text": "Žádáme o provedení pracovnělékařské prohlídky v rozsahu odpovídajícím druhu práce a rizikům uvedeným v článku III. a o vydání lékařského posudku o zdravotní způsobilosti posuzované osoby k této práci.\n\nZaměstnavatel nežádá o sdělení diagnózy ani jiných údajů o zdravotním stavu posuzované osoby. Pro splnění svých povinností podle § 103 odst. 1 písm. a) zákoníku práce potřebuje znát závěr o zdravotní způsobilosti k uvedené práci."
    },
    {
      "when": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnanec"
      },
      "text": "Zaměstnanec: {{osoba_jmeno}}, narozen/a {{osoba_narozeni}}, bytem {{osoba_bydliste}}"
    },
    {
      "when": {
        "field": "osobni_cislo",
        "truthy": true
      },
      "text": "Osobní číslo: {{osobni_cislo}}"
    },
    {
      "when": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnanec"
      },
      "text": "Druh práce: {{druh_prace}}\nPracoviště: {{pracoviste}}\n\nVážení,"
    },
    {
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "kdo_zada",
            "equals": "zamestnanec"
          },
          {
            "field": "duvod_zadosti",
            "equals": "zmena_stavu"
          }
        ]
      },
      "text": "po delší pracovní neschopnosti, úrazu nebo jiné změně zdravotního stavu mám pochybnost, zda mohu sjednanou práci dále konat bez ohrožení svého zdraví. Žádám proto o vyslání k poskytovateli pracovnělékařských služeb k posouzení mé zdravotní způsobilosti k této práci, aby bylo zajištěno, že nebudu konat práci, jejíž náročnost by neodpovídala mé zdravotní způsobilosti (§ 103 odst. 1 písm. a) zákoníku práce)."
    },
    {
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "kdo_zada",
            "equals": "zamestnanec"
          },
          {
            "field": "stav_zamestnankyne",
            "equals": "tehotna"
          }
        ]
      },
      "text": "oznamuji Vám, že jsem těhotná."
    },
    {
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "kdo_zada",
            "equals": "zamestnanec"
          },
          {
            "field": "stav_zamestnankyne",
            "equals": "koji"
          }
        ]
      },
      "text": "oznamuji Vám, že kojím."
    },
    {
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "kdo_zada",
            "equals": "zamestnanec"
          },
          {
            "field": "stav_zamestnankyne",
            "equals": "matka"
          }
        ]
      },
      "text": "oznamuji Vám, že jsem zaměstnankyně-matka do konce devátého měsíce po porodu."
    },
    {
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "kdo_zada",
            "equals": "zamestnanec"
          },
          {
            "field": "duvod_zadosti",
            "equals": "tehotenstvi"
          }
        ]
      },
      "text": "Žádám o posouzení, zda práce, kterou konám, není pro mě v této situaci zakázána (§ 238 zákoníku práce) a zda podle lékařského posudku neohrožuje mé těhotenství nebo mateřství. Pokud tomu tak je, žádám o převedení na jinou práci, která je pro mě vhodná a při níž mohu dosahovat stejného výdělku jako na dosavadní práci (§ 239 odst. 1 a 2 a § 41 odst. 1 písm. b) zákoníku práce)."
    },
    {
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "kdo_zada",
            "equals": "zamestnanec"
          },
          {
            "field": "duvod_zadosti",
            "equals": "tehotenstvi"
          },
          {
            "field": "nocni_prace",
            "truthy": true
          }
        ]
      },
      "text": "Pracuji v noci, a proto zároveň žádám o zařazení na denní práci (§ 239 odst. 1 a 2 a § 41 odst. 1 písm. f) zákoníku práce)."
    },
    {
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "kdo_zada",
            "equals": "zamestnanec"
          },
          {
            "field": "duvod_zadosti",
            "equals": "nemoc_z_povolani"
          }
        ]
      },
      "text": "mám podezření, že mé zdravotní obtíže mohou souviset s podmínkami, v nichž práci konám. Žádám o vyslání k poskytovateli pracovnělékařských služeb k posouzení mé zdravotní způsobilosti k dosavadní práci. Zároveň žádám o informaci, do jaké kategorie byla moje práce zařazena (§ 103 odst. 1 písm. b) zákoníku práce), a o informace o rizicích mé práce a o opatřeních na ochranu před jejich působením (§ 106 odst. 1 zákoníku práce)."
    },
    {
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "kdo_zada",
            "equals": "zamestnanec"
          },
          {
            "field": "duvod_zadosti",
            "equals": "jiny"
          }
        ]
      },
      "text": "žádám o vyslání k poskytovateli pracovnělékařských služeb k posouzení mé zdravotní způsobilosti k práci uvedené výše, a to z tohoto důvodu:\n\n{{popis_duvodu}}"
    },
    {
      "when": {
        "all": [
          {
            "field": "kdo_zada",
            "equals": "zamestnanec"
          },
          {
            "field": "duvod_zadosti",
            "notEquals": "jiny"
          },
          {
            "field": "popis_duvodu",
            "truthy": true
          }
        ]
      },
      "text": "Bližší okolnosti: {{popis_duvodu}}"
    },
    {
      "when": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnanec"
      },
      "text": "Žádám, abyste mi podle § 103 odst. 1 písm. d) zákoníku práce sdělil(a), u kterého poskytovatele pracovnělékařských služeb a kdy se mám prohlídce podrobit, a umožnil(a) mi ji.\n\nÚdaje o diagnóze tato žádost záměrně neobsahuje. O zdravotní způsobilosti k práci rozhodne lékařský posudek poskytovatele pracovnělékařských služeb."
    },
    {
      "text": "V {{misto}} dne {{datum}}"
    },
    {
      "when": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnavatel"
      },
      "style": "signature",
      "text": "........................................\nza zaměstnavatele {{zamestnavatel_nazev}}\n(jméno, funkce, podpis)"
    },
    {
      "when": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnanec"
      },
      "style": "signature",
      "text": "........................................\n{{osoba_jmeno}}, zaměstnanec"
    },
    {
      "when": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnavatel"
      },
      "style": "small",
      "text": "Žádost převzala posuzovaná osoba dne ........................................\n\nPodpis: ........................................"
    },
    {
      "when": {
        "field": "kdo_zada",
        "equals": "zamestnanec"
      },
      "style": "small",
      "text": "Žádost převzal(a) za zaměstnavatele dne ........................................\n\nJméno a podpis: ........................................"
    }
  ],
  "presets": [
    {
      "id": "vstupni",
      "label": "Vstupní prohlídka nového zaměstnance",
      "anchor": "vstupni-prohlidka",
      "description": "Zaměstnavatel posílá uchazeče před uzavřením pracovní smlouvy k poskytovateli pracovnělékařských služeb. Povinnost zajistit vstupní prohlídku má zaměstnavatel v případech stanovených zvláštním předpisem (§ 32 zákoníku práce); v žádosti uveďte práci, která se má sjednat, a její rizika.",
      "seoQuery": "žádost o vstupní lékařskou prohlídku vzor",
      "values": {
        "kdo_zada": "zamestnavatel",
        "druh_prohlidky": "vstupni"
      }
    },
    {
      "id": "mimoradna-zamestnavatel",
      "label": "Mimořádná prohlídka na žádost zaměstnavatele",
      "anchor": "mimoradna-prohlidka-zamestnavatel",
      "description": "Zaměstnavatel má pochybnost, zda zaměstnanec práci zdravotně zvládá, například po opakovaných obtížích při práci. Nesmí připustit práci neodpovídající zdravotní způsobilosti (§ 103 odst. 1 písm. a) zákoníku práce), ale diagnózu nezná a nehádá ji - popisuje jen zjištěné skutečnosti.",
      "seoQuery": "žádost o mimořádnou lékařskou prohlídku zaměstnavatel",
      "values": {
        "kdo_zada": "zamestnavatel",
        "druh_prohlidky": "mimoradna",
        "duvod_mimoradne": "[Popište zjištěné skutečnosti, které vyvolaly pochybnost o zdravotní způsobilosti - co se stalo, kdy a při jaké práci. Neuvádějte domněnky o nemoci ani diagnózu.]"
      }
    },
    {
      "id": "po-nemoci-nebo-urazu",
      "label": "Zaměstnanec po dlouhé nemoci nebo úrazu",
      "anchor": "po-nemoci-nebo-urazu",
      "description": "Zaměstnanec se vrací po delší pracovní neschopnosti nebo úrazu a není si jistý, zda dosavadní práci zvládne. Žádá zaměstnavatele o vyslání k poskytovateli pracovnělékařských služeb; při ztrátě způsobilosti musí zaměstnavatel podle posudku převést zaměstnance na jinou práci (§ 41).",
      "seoQuery": "žádost o lékařskou prohlídku po nemoci",
      "values": {
        "kdo_zada": "zamestnanec",
        "duvod_zadosti": "zmena_stavu"
      }
    },
    {
      "id": "tehotna",
      "label": "Těhotná zaměstnankyně",
      "anchor": "tehotna-zamestnankyne",
      "description": "Těhotná zaměstnankyně žádá o posouzení, zda smí dál konat svou práci. Koná-li práci těhotným zakázanou nebo práci, která podle lékařského posudku ohrožuje její těhotenství, musí ji zaměstnavatel převést na vhodnou práci se stejným výdělkem (§ 239 zákoníku práce).",
      "seoQuery": "těhotná zaměstnankyně převedení na jinou práci žádost",
      "values": {
        "kdo_zada": "zamestnanec",
        "duvod_zadosti": "tehotenstvi",
        "stav_zamestnankyne": "tehotna"
      }
    },
    {
      "id": "nemoc-z-povolani",
      "label": "Podezření na nemoc z povolání",
      "anchor": "podezreni-na-nemoc-z-povolani",
      "listed": false,
      "description": "Zaměstnanec má obtíže, které mohou souviset s podmínkami práce (hluk, prach, přetěžování). Žádá o posouzení způsobilosti, o informaci o kategorii práce a o rizicích na pracovišti (§ 103 odst. 1 písm. b) a § 106 odst. 1 zákoníku práce). Samotné uznání nemoci z povolání je samostatný postup, který tato žádost nenahrazuje.",
      "seoQuery": "podezření na nemoc z povolání žádost zaměstnance",
      "values": {
        "kdo_zada": "zamestnanec",
        "duvod_zadosti": "nemoc_z_povolani",
        "popis_duvodu": "[Popište, které pracovní činnosti nebo podmínky obtíže vyvolávají a od kdy, bez diagnózy.]"
      }
    },
    {
      "id": "vystupni",
      "label": "Výstupní prohlídka u rizikové práce",
      "anchor": "vystupni-prohlidka",
      "listed": false,
      "description": "Zaměstnanec končí s prací zařazenou mezi rizikové, protože skončí pracovní poměr nebo přechází na jinou práci. Zaměstnavatel jej posílá k prohlídce s uvedením rizikových faktorů, kterým byl vystaven, a dne, kdy výkon této práce končí. Zda je prohlídka v konkrétním případě povinná, určuje zvláštní předpis podle kategorie práce.",
      "seoQuery": "výstupní lékařská prohlídka žádost",
      "values": {
        "kdo_zada": "zamestnavatel",
        "druh_prohlidky": "vystupni"
      }
    },
    {
      "id": "periodicka",
      "label": "Periodická prohlídka u noční nebo rizikové práce",
      "anchor": "periodicka-prohlidka",
      "listed": false,
      "description": "Pravidelná prohlídka zaměstnance, který práci již koná, typicky u noční práce, řidičů nebo práce zařazené do vyšší kategorie. Je-li zaměstnanec pracující v noci podle posudku uznán nezpůsobilým pro noční práci, musí jej zaměstnavatel převést na jinou práci (§ 41 odst. 1 písm. e) zákoníku práce).",
      "seoQuery": "periodická lékařská prohlídka žádost",
      "values": {
        "kdo_zada": "zamestnavatel",
        "druh_prohlidky": "periodicka",
        "pracovni_podminky": "[Doplňte režim práce - např. práce v noci, směnný provoz, řízení služebního vozidla.]"
      }
    }
  ],
  "legalRefs": [
    {
      "law": "§ 30 zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce",
      "lawId": "2006-262",
      "section": "30",
      "note": "před vznikem pracovního poměru smí zaměstnavatel od uchazeče vyžadovat jen údaje bezprostředně související s uzavřením pracovní smlouvy"
    },
    {
      "law": "§ 32 zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce",
      "lawId": "2006-262",
      "section": "32",
      "note": "v případech stanovených zvláštním předpisem musí zaměstnavatel zajistit, aby se fyzická osoba před vznikem pracovního poměru podrobila vstupní lékařské prohlídce"
    },
    {
      "law": "§ 41 zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce",
      "lawId": "2006-262",
      "section": "41",
      "note": "povinné převedení na jinou práci - dlouhodobá ztráta způsobilosti podle posudku poskytovatele pracovnělékařských služeb nebo rozhodnutí orgánu, který posudek přezkoumává; ohrožení těhotenství či mateřství; nezpůsobilost k noční práci; žádost těhotné, kojící či matky do 9. měsíce po porodu pracující v noci; převedení i na jiný druh práce bez souhlasu, nelze-li účelu dosáhnout v rámci pracovní smlouvy; vhodnost práce, projednání a písemné potvrzení"
    },
    {
      "law": "§ 52 zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce",
      "lawId": "2006-262",
      "section": "52",
      "note": "výpovědní důvody zaměstnavatele, mj. písm. d) dlouhodobá ztráta zdravotní způsobilosti podle lékařského posudku a písm. e) dosažení nejvyšší přípustné expozice"
    },
    {
      "law": "§ 67 zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce",
      "lawId": "2006-262",
      "section": "67",
      "note": "odstupné při výpovědi nebo dohodě z důvodů § 52 písm. a) až c) (nejméně 1 až 3 násobek průměrného výdělku podle délky trvání pracovního poměru, více při uplatnění konta pracovní doby) a z důvodu § 52 písm. e) (nejméně dvanáctinásobek)"
    },
    {
      "law": "§ 271ca zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce",
      "lawId": "2006-262",
      "section": "271ca",
      "note": "jednorázová náhrada ve výši dvanáctinásobku průměrného měsíčního výdělku při výpovědi podle § 52 písm. d) nebo dohodě z téhož důvodu, pozbyl-li zaměstnanec způsobilost pro pracovní úraz, nemoc z povolání nebo ohrožení touto nemocí; náleží i při posudku vydaném až po skončení pracovního poměru"
    },
    {
      "law": "§ 101 zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce",
      "lawId": "2006-262",
      "section": "101",
      "note": "zaměstnavatel zajišťuje bezpečnost a ochranu zdraví při práci; náklady s tím spojené hradí a nesmí je přímo ani nepřímo přenášet na zaměstnance"
    },
    {
      "law": "§ 102 zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce",
      "lawId": "2006-262",
      "section": "102",
      "note": "vyhledávání a hodnocení rizik, zařazování prací podle zvláštního předpisu, dokumentace o rizicích a přijatých opatřeních"
    },
    {
      "law": "§ 103 zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce",
      "lawId": "2006-262",
      "section": "103",
      "note": "zákaz připustit práci neodpovídající zdravotní způsobilosti, informace o kategorii práce, sdělení poskytovatele pracovnělékařských služeb a prohlídek, náhrada ztráty na výdělku ve výši průměrného výdělku při prohlídkách podle písm. d), informace pro těhotné, kojící a matky do 9. měsíce po porodu"
    },
    {
      "law": "§ 192 zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce",
      "lawId": "2006-262",
      "section": "192",
      "note": "náhrada mzdy nebo platu, na kterou odkazuje § 103 odst. 1 písm. e); pobírá-li ji zaměstnanec v době prohlídky, nahradí mu zaměstnavatel rozdíl mezi touto náhradou a průměrným výdělkem"
    },
    {
      "law": "§ 105 zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce",
      "lawId": "2006-262",
      "section": "105",
      "note": "povinnosti zaměstnavatele při pracovních úrazech a evidence zaměstnanců s uznanou nemocí z povolání"
    },
    {
      "law": "§ 106 zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce",
      "lawId": "2006-262",
      "section": "106",
      "note": "právo zaměstnance na informace o rizicích, právo odmítnout práci bezprostředně a závažně ohrožující život nebo zdraví, povinnost podrobit se pracovnělékařským prohlídkám stanoveným zvláštními předpisy"
    },
    {
      "law": "§ 238 zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce",
      "lawId": "2006-262",
      "section": "238",
      "note": "zákaz zaměstnávat těhotné, kojící a matky do 9. měsíce po porodu pracemi ohrožujícími mateřství a pracemi, pro které nejsou podle lékařského posudku zdravotně způsobilé"
    },
    {
      "law": "§ 239 zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce",
      "lawId": "2006-262",
      "section": "239",
      "note": "dočasné převedení těhotné, kojící či matky do 9. měsíce po porodu na vhodnou práci se stejným výdělkem; žádosti o zařazení na denní práci musí zaměstnavatel vyhovět; vyrovnávací příspěvek"
    },
    {
      "law": "§ 316 zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce",
      "lawId": "2006-262",
      "section": "316",
      "note": "zaměstnavatel nesmí vyžadovat informace, které bezprostředně nesouvisejí s výkonem práce, zejména o těhotenství, ledaže je dán věcný důvod v povaze práce a požadavek je přiměřený, nebo to stanoví zákon či zvláštní právní předpis"
    },
    {
      "law": "§ 334 zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce",
      "lawId": "2006-262",
      "section": "334",
      "note": "výčet písemností, na které se vztahují zvláštní pravidla doručování (výpověď, okamžité zrušení, mzdový výměr aj.); žádost o prohlídku mezi nimi není"
    },
    {
      "law": "§ 29 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách",
      "lawId": "2011-372",
      "section": "29",
      "note": "možnost volby poskytovatele a zdravotnického zařízení se nevztahuje na pracovnělékařské služby (odst. 2 písm. b))"
    },
    {
      "law": "§ 31 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách",
      "lawId": "2011-372",
      "section": "31",
      "note": "povinnost poskytovatele srozumitelně informovat pacienta o jeho zdravotním stavu"
    },
    {
      "law": "§ 51 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách",
      "lawId": "2011-372",
      "section": "51",
      "note": "povinná mlčenlivost poskytovatele a jejích výjimky (zproštění pacientem, sdělování podle zákona)"
    },
    {
      "law": "§ 65 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách",
      "lawId": "2011-372",
      "section": "65",
      "note": "nahlížení do zdravotnické dokumentace, mj. osobami podílejícími se na přezkoumání lékařského posudku a na odborném stanovisku k návrhu na jeho přezkoumání"
    }
  ],
  "faq": [
    {
      "q": "Kdo platí pracovnělékařskou prohlídku?",
      "a": "Náklady spojené se zajišťováním bezpečnosti a ochrany zdraví při práci nese zaměstnavatel a nesmí je přímo ani nepřímo přenášet na zaměstnance (§ 101 odst. 6 zákoníku práce). Prohlídky, kterým se mají zaměstnanci podrobit, zákoník práce řadí právě mezi povinnosti zaměstnavatele v této oblasti (§ 103 odst. 1 písm. d)). Za dobu těchto prohlídek navíc zaměstnanci nahradí případnou ztrátu na výdělku (§ 103 odst. 1 písm. e)). U vstupní prohlídky uchazeče, který zaměstnancem ještě není, se na tato ustanovení spolehnout nelze. Úhradu si se zaměstnavatelem vyjasněte předem."
    },
    {
      "q": "Mohu jít na prohlídku ke svému praktickému lékaři?",
      "a": "Zpravidla ne. Zákon o zdravotních službách výslovně vylučuje volbu poskytovatele u pracovnělékařských služeb (§ 29 odst. 2 písm. b) zákona č. 372/2011 Sb.). Poskytovatele určuje zaměstnavatel a musí vám sdělit, u koho vám služby poskytne (§ 103 odst. 1 písm. d) zákoníku práce). Pro převedení na jinou práci i pro výpověď podle § 52 písm. d) zákon počítá jen s posudkem poskytovatele pracovnělékařských služeb, případně s rozhodnutím orgánu, který posudek přezkoumává."
    },
    {
      "q": "Co když s lékařským posudkem nesouhlasím?",
      "a": "Posudek lze napadnout návrhem na přezkoumání. O přezkumu rozhoduje příslušný správní orgán; s jeho rozhodnutím počítá zákoník práce stejně jako se samotným posudkem (§ 41 odst. 1 písm. a) a § 52 písm. d)). Odborné stanovisko k návrhu zpracovává osoba se zdravotnickou způsobilostí, která smí za tím účelem nahlížet do vaší dokumentace (§ 65 odst. 2 zákona č. 372/2011 Sb.). Lhůtu pro podání návrhu stanoví zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách. Jeho text jsme pro tento vzor neměli k dispozici, proto ji neuvádíme - ověřte si ji hned v den převzetí posudku."
    },
    {
      "q": "Může mi zaměstnavatel kvůli posudku dát výpověď?",
      "a": "Ano, pokud podle posudku poskytovatele pracovnělékařských služeb nebo rozhodnutí přezkumného orgánu pozbyl zaměstnanec dlouhodobě způsobilost konat dosavadní práci (§ 52 písm. d) zákoníku práce). Zároveň má zaměstnavatel povinnost převést takového zaměstnance na jinou práci (§ 41 odst. 1 písm. a)), a to s ohledem na jeho zdravotní stav, schopnosti a pokud možno kvalifikaci (§ 41 odst. 6). Výpovědní důvod podle § 52 písm. e), tedy dosažení nejvyšší přípustné expozice, se váže na rozhodnutí orgánu ochrany veřejného zdraví, ne na posudek. Odstupné podle § 67 náleží u písm. e), nikoli u písm. d). U písm. d) však zaměstnanci, který způsobilost pozbyl pro pracovní úraz, nemoc z povolání nebo ohrožení touto nemocí, náleží jednorázová náhrada ve výši dvanáctinásobku průměrného měsíčního výdělku. Stejně je tomu i při dohodě z téhož důvodu (§ 271ca zákoníku práce)."
    },
    {
      "q": "Musím zaměstnavateli říct, že jsem těhotná?",
      "a": "Zaměstnavatel nesmí informace o těhotenství vyžadovat, ledaže je pro to věcný důvod spočívající v povaze práce a požadavek je přiměřený, nebo stanoví-li to zákon či zvláštní právní předpis (§ 316 odst. 4 zákoníku práce). Bez vaší informace ale nemůže plnit povinnosti, které vás chrání: převést vás z práce těhotným zakázané nebo ohrožující těhotenství na vhodnou práci se stejným výdělkem a vyhovět žádosti o přechod z noční na denní práci (§ 239). Stejná ochrana platí pro zaměstnankyni, která kojí, a matku do konce 9. měsíce po porodu."
    },
    {
      "q": "Je čas strávený na prohlídce placený?",
      "a": "Zaměstnanci, který se podrobí pracovnělékařské prohlídce nebo vyšetření podle § 103 odst. 1 písm. d), tedy takové, kterým je povinen se podrobit, nahradí zaměstnavatel případnou ztrátu na výdělku ve výši průměrného výdělku (§ 103 odst. 1 písm. e) zákoníku práce). Pobírá-li zaměstnanec v té době náhradu mzdy nebo platu podle § 192 zákoníku práce nebo nemocenské, doplácí se rozdíl do průměrného výdělku. Nepřítomnost na pracovišti doložíte propustkou s potvrzením ordinace o době ošetření."
    },
    {
      "q": "Smí lékař sdělit zaměstnavateli moji diagnózu?",
      "a": "Poskytovatel je povinen zachovávat mlčenlivost o všem, co se dozvěděl v souvislosti se zdravotními službami (§ 51 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb.). Výjimkou je sdělení, ke kterému ho zprostíte, nebo které připouští zákon. Vám samotným naopak musí srozumitelně vysvětlit váš zdravotní stav (§ 31). Pro rozhodnutí zaměstnavatele o převedení nebo výpovědi rozhoduje závěr o zdravotní způsobilosti k práci, nikoli diagnóza."
    },
    {
      "q": "Musím se prohlídce podrobit?",
      "a": "Ano, jde-li o pracovnělékařskou prohlídku stanovenou zvláštními předpisy; povinnost podrobit se jí ukládá zaměstnanci § 106 odst. 4 písm. b) zákoníku práce. Uchazeč o zaměstnání sice ještě zaměstnancem není, ale tam, kde zvláštní předpis vstupní prohlídku vyžaduje, ji zaměstnavatel musí zajistit ještě před vznikem pracovního poměru (§ 32). Bez ní tedy k nástupu nedojde. Má-li zaměstnanec důvodně za to, že práce bezprostředně a závažně ohrožuje jeho život nebo zdraví, může ji odmítnout (§ 106 odst. 2)."
    },
    {
      "q": "Jak žádost zaměstnavateli doručit?",
      "a": "Žádost o prohlídku nepatří mezi písemnosti, pro které zákoník práce stanoví zvláštní pravidla doručování - ta platí pro výpověď, okamžité zrušení, mzdový výměr a podobně (§ 334). Zákonnou formu tedy nemá a můžete ji předat jakkoli. Prakticky se vyplatí předat ji osobně a nechat si na kopii podepsat převzetí s datem; vzor má pro to připravený řádek. Pokud by později došlo ke sporu, například o převedení na jinou práci, budete mít doklad, kdy jste zaměstnavatele upozornili."
    },
    {
      "q": "Podle jakých předpisů se pracovnělékařské prohlídky řídí?",
      "a": "Povinnosti zaměstnavatele a zaměstnance stanoví zákoník práce, zejména § 32, § 41, § 52, § 103 a § 106. Druhy a četnost prohlídek, lhůty, náležitosti posudku a postup při jeho přezkoumání upravují zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, vyhláška č. 79/2013 Sb., o pracovnělékařských službách, a pro kategorizaci prací zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví. Jejich text tento vzor nepřebírá, proto neuvádí ani lhůty z nich. Má-li váš poskytovatel pracovnělékařských služeb vlastní formulář žádosti, použijte jej a údaje z tohoto vzoru do něj přeneste."
    }
  ],
  "disclaimer": "Obecná předloha, nikoli právní služba ve smyslu zákona č. 85/1996 Sb. Generování probíhá výhradně na straně klienta."
}